تبلیغات
ANESTHESIA - بررسی اثرات انفیلتراسیون موضعی لیدوكائین برای ایجاد بی دردی بعد از عمل جراحی توبكتومی
تلاش... تلاش... تلاش...

بررسی اثرات انفیلتراسیون موضعی لیدوكائین برای ایجاد بی دردی بعد از عمل جراحی توبكتومی

1389/02/5 11:37 ق.ظ

نویسنده : محمد
ارسال شده در: همه چیز در مورد بیهوشی ... ،

  دكتر حسین نوری _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی 

  دكتر سیدعلی مرعشی _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه جراحی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی

گرفته شده از:  http://hums.ac.ir    

به ادامه مطلب مراجعه كنید ...

چكیده:

در این تحقیق اثرات بی دردی بعد از عمل با انفیلتراسیون موضعی لیدوكائین با درصد و مقادیر مختلف قبل از برش جراحی با استفاده از بیهوشی عمومی در مورد 80 بیمار كه تحت عمل جراحی توبكتومی قرار گرفتند بررسی شد. این بررسی بطور تصادفی و با روش دوسوكور روی 100 بیمار زن كه داوطلب عمل جراحی توبكتومی در مركز پزشكی زنان و مامایی وابسته به دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز در مدت یكسال بودند انجام شد. میانگین سن بیماران تحت بررسی 35/4 سال و میانگین وزن افراد 7/57 كیلوگرم بود. بیماران در چهار گروه 20 نفره طبقه بندی شدند درگروه اول بعد از بیهوشی عمومی و قبل از برش جراحی در مسیر خط برش با سوزن پونكسیون، 20 میلی لیتر لیدوكائین5/0 درصد تزریق می شد در گروه دوم با 10 میلی لیتر لیدوكائین 1 درصد به همان ترتیب تحت بی حسی قرار گرفتند.  درگروه سوم 10 میلی لیتر لیدوكائین 5/1 درصد مشابه گروه اول و دوم انفیلتره  شد درگروه چهارم كه گروه شاهد بود در آنها هیچ انفیلتراسیونی انجام نگرفته و روند بیهوشی همانند بیماران ردیف 1 و 2 و 3 انجام شد. در این تحقیق زمان شروع جراحی در هر سه گروه اول 5 دقیقه بعد از اتمام انفیلتراسیون بود. هدف از این تحقیق زمان شروع اندازه گیری تفاوت شدت درد، مدت بی دردی و تعداد دفعات دریافت داروهای ضددرد در دوره بعد از عمل جراحی در گروه های تحت انفیلتراسیون و مقایسه آن با بیماران گروه شاهد بود میانگین مدت بی دردی حاصل از این بررسی در گروه اول 5 ساعت در گروه دوم 5/3 ساعت و در گروه سوم بیش از 20 ساعت و در گروه شاهد فقط برای 1 ساعت بود.

مقدمه

درد این پدیده شگفت زندگی كه در بسیاری از موارد باعث نجات جان انسان می شود و او را  از زیان بخش بودن عوامل خارجی آگاه می سازد گاه به سبب تحمل ناپذیر شدنش چنان عرصه را بر آدمی تنگ می كند كه میل به زنده ماندن را از او سلب می كند. تنوع داروها و روش های گوناكون درمان درد گویای اهمیت درد در زندگی انسانها است. شناخت و مبارزه با درد یكی از مهمترین مسئولیت های پزشك می باشد. درد شماری از پیام های حسی است كه با دریافت آن انسان احساس نامطبوعی    می كند كه حتی بر عواطف وی نیر تاثیر می گذارد. انجمن بین المللی مطالعات درد تعریفی به قرار زیر از درد كرده است: درد یك تجربه حسی و روانی ناخوشایندی است كه با عوامل آسیب رساننده بافتی ارتباط دارد. مداركی وجود دارد كه تسكین موثر درد حاد بیماران با كوتاه شدن زمان بستری، كاهش عوارض بعد از جراحی و افزایش احساس رضایت از جانب بیماران همراه است. با توجه به این مسئله كه همواره پیشگیری مقدم بر درمان است ما روشی را بررسی كردیم كه در آن با ایجاد بلوك عصبی از درد ناشی از آسیب جراحی با تقلیل مصرف داروهای سیستمیك و علی الخصوص كاهش عوارض مختلف داروها رضایت بیماران را فراهم آورده و آنها را از احساس درد ناخوشایند بعد از عمل جراحی به سادگی خلاصی داده و یا زمان ایجا د این حس را به تعویق اندازیم. ما در این تحقیق داروی مورد نظر را به علت وفور و سمیت كم آن (لیدوكائین) و جراحی را بخاطر شایع بودن آن در بیمارستان های زنان و مامایی، برش كوچك جراحی، نیاز به داروهای بی حسی كمتر و مهم تر از همه پایین بودن سن بیماران جهت توجیه مسئله و جلب همكاری و مشاركت آنها از نظر جسمی و روانی توبكتومی انتخاب كرده ایم.

مواد و روش ها:

این بررسی بطور تصادفی و با روش دوسوكور بر روی 100 بیمار در كلاس و طبقه بندی بین سنین 30- 45 سال با وزن متوسط 5/57 كیلوگرم كه تعداد فرزندان آنها 7 _ 3 و طول مدت جراحی در تمام موارد 50 _ 15 دقیقه بوده است، انجام شد (جدول شماره 1). قبل از عمل ضمن بررسی وضع بیمار و دادن آمادگی های جسمی و روانی علائم حیاتی پایه، توضیحاتی نیز پیرامون درد بعد از عمل و نحوه همكاری بیمار برای ارزیابی درد در دوره بعد از عمل جراحی به بیمار داده می شد. بیماران در چهار گروه طبقه بندی شده و در تمامی بیماران سه گروه اول بعد از بیهوشی عمومی و قبل از برش جراحی با اندازه یكسان، لیدوكائین با غلظت های متفاوت بصورت زیر در محل برش انفیلتره می شد.  گروه اول 20 نفر، 20 میلی لیتر لیدوكائین 5/0 درصد، گروه دوم 20 نفر، 10 میلی لیتر لیدوكائین 1 درصد، گروه سوم 20 نفر، 10 میلی لیتر لیدوكائین 5/1 درصد. روند بیهوشی در گروه شاهد كه در آنها بدون انفیلتراسیون لیدوكائین جراحی آغاز می شد با سایر گروه ها یكسان بود. روند بیهوشی عمومی شامل: اینداكشن بیهوشی با داروی خواب آور سریع الاثر (تیوپنتال) و داروی شكل كننده عضلانی (ساكسینیل كولین) به مقدار مطلوب بود و بیهوشی در تمامی موارد با داروی استنشاقی هوشبر (هالوتان) 2- 5/0 حجم درصد و مخلوط گازی اكسیژن و نیتروراكساید به میزان مساوی هدایت می شد. كلیه بیماران از نظر عدم دریافت پیش دارو و داروی ضد درد و اوپیات حین عمل جراحی تحت كنترل قرار گرفتند فقط در موارد لزوم از آتروپین 5/0 _ 25/0 میلی گرم استفاده شد در حین جراحی نیز در صورت لزوم در كلیه موارد با توجه به وضع كلینیكی بیمار و نیاز جراحی همواره از شل كننده عضلانی فلاكسیدیل به مقدار 40 میلی گرم استفادهشد. سوزن پونكسیون در تمامی موارد تزریق شماره 21 و طول آن 60 میلی متر بود. تزریق زیرجلدی ناحیه بطور آرام و درست در زیر خط برش طرح شده توسط جراح به روش 5 دقیقه قبل از پرپ (Prep) با رعایت تكنیك آسپتیك انجام شد. شدت درد در بیماران در زمان درخواست داروی ضد درد (زمان حداكثر درد) در تمامی افراد تحت تحقیق بر حسب یا معیار سنجش درد بصورت كلامی اندازه گیری شد و مقایسه با آزمون آماری كای دو انجام شد.

نتایج

نتایج حاصل از بررسی در هر گروه بطور مجزا بدین ترتیب بود، در گروه اول 100 درصد بیماران تا 2 ساعت، 80 درصد تا 3 ساعت، 50 درصد تا 5 ساعت، 40 درصد تا 7 ساعت، 30 درصد تا 10 ساعت و 20 درصد تا 20 ساعت بعد از اتمام جراحی نیاز به داروی ضد درد نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه برابر 5 ساعت بود و نتایج ارزیابی شدت درد بر اساس VRS در زمان درخواست داروی ضد درد (زمان حداكثر درد)، در 10 درصد بیماران درد بطور خفیف، در 80 درصد بطور متوسط و در 10 درصد موارد درد بصورت شدید گزارش گردید. لازم به یادآوری است كه زمان تشدید درد در بیماران اكثرا" مربوط به زمان حركت، جابجایی و بیرون آمدن از تخت و زمان سرفه بود. در مورد تعداد دفعات دریافت داروی ضد درد در گروه اول 20 درصد در طول 20 ساعت بعد از عمل دارویی دریافت نكردند، 60 درصد در طول 20 ساعت بعد از عمل فقط 1 بار و 20 درصد در طول 20 ساعت بعد از عمل 2 بار داروی ضد درد دریافت كردند، داروی ضد درد كه بطور معمول برای بیماران استفاده شد آمپول دیپیرون 10 میلی گرم عضلانی بوده است. در بررسی نتایج بدست آمده در گروه دوم 100 درصد بیماران تا ساعت اول، 70 درصد تا 2 ساعت، 40 درصد تا 4 ساعت، 30 درصد تا 5 ساعت، 20 درصد تا 6 ساعت، 10 درصد تا 20 ساعت بعد از اتمام جراحی نیاز به داروی ضد درد نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه برابر با 5/3 ساعت بود و نتایج ارزیابی شدت درد بر اساس VRS در زمان درخواست داروی ضد درد (زمان حداكثر درد)، در 70 درصد بیماران درد بطور متوسط و در 30 درصد بطور شدید گزارش گردید دو نفر از بیماران این گروه تا 20 ساعت بعد از عمل تقاضای داروی ضددرد نكردند.

در مورد تعداد دریافت داروی ضد درد در گروه دوم 10 درصد بیماران تا 20 ساعت بعد از عمل هیچگونه داروی ضد درد دریافت نكردند. 40 درصد در 20 ساعت بعد از عمل فقط یكبار و 50 درصد در 20 ساعت بعد از عمل فقط دو بار داروی ضد درد دریافت كردند.

در مورد مدت بی دردی در بررسی بیماران گروه سوم، 100 درصد بیماران تا 4 ساعت، 90 درصد تا 5 ساعت، 80 درصد تا 7 ساعت، 70 درصد تا 8 ساعت، 60 درصد تا 20 ساعت بعد از عمل جراحی نیاز به داروی ضد درد نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه بیش از 20 ساعت بود و نتایج ارزیابی شدت درد بر اساس VRS در این گروه حاكی از آن بود كه 40 درصد بیماران در زمان حداكثر درد دارای درد خفیف و 60 درصد دارای درد متوسط بودند. در این گروه هیچ بیماری دارای درد شدید نبود. در مورد تعداد دفعات دریافت داروی ضد درد 60 درصد بیماران این گروه در 20 ساعت بعد از عمل داروی ضد درد دریافت نكردند و 4 درصد بیماران در 20 ساعت بعد از عمل فقط یكبار داروی ضد درد دریافت داشتند.

در مورد گروه چهارم یا گروه شاهد كه 20 بیمار را شامل می شد و هیچ نوع داروی بی حسی نیز در محل برش جراحی تزریق نشده بود شدت و مدت درد بعد از عمل آنها نیز همانند سایر گروه ها مورد ارزیابی قرار گرفت. در مورد مدت بی دردی در این گروه فقط 10 درصد بیماران در ساعات اولیه بعد  ازعمل (1 _ 5/0 ساعت) نیاز به دریافت ضد درد به علت باقی ماندن اثرات داروهای بیهوشی نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه فقط 1 ساعت بود شدت درد بر اساس اندازه گیری و نتایج به شرح زیر گزارش گردید. 20 درصد بیماران این گروه در زمان حداكثر درد دارای درد متوسط و 80 درصد دارای درد شدید بودند در مورد تعداد دریافت داروی ضد درد 20 درصد بیماران این گروه یك بار، 70 درصد بیماران دو بار و 10 درصد بیماران سه بار تقاضای داروی ضد درد كرد.

بحث:

نتایج مطالعات و آزمایشات متعدد در مورد پاتوفیزیولوژی درد حاد بیانگر این مسئله است كه وجود درد بدلیل تغییراتی می باشد كه به دنبال جراحی یا هر نوع ترومای وارده در هر دو سیستم عصبی مركزی و محیطی بوجود می آید. تغییر در سیستم عصبی مركزی به شكل افزایش قابلیت تحریك پذیری اعصاب و تغییر در سیستم عصبی محیطی به شكل حساسیت شدید نسبت به درد    می باشد. در نتیجه این تغییرات است كه یك محرك طبیعی بدون درد به صورت یك محرك دردناك احساس می شود كه مهار كردن این تغییرات ممكن است در كاهش درد بعد از عمل با ا رزش باشد. مطالعات كلینیكی نشان داده اند كه داروهای بی حسی موضعی می توانند با ایجاد بلوك عصبی در بهبود درد بعد از عمل موثر باشند. داروهای    بی حسی موضعی وقتی در اطراف اعصاب مورد نظر تزریق می شوند حس درد را از بین می برند. چنانكه می دانیم عمل بی حسی حاصل از داروها در رابطه با چگونگی انتقال موج تحریك عصبی  است (2).

داروهای بی حسی موضعی باعث جلوگیری از جریان عصبی می شوند و به طور كلی آستانه را برای تحریكات الكتریكی افزایش می دهند این داروها انتقال تحریك را نیز آهسته تر ساخته از میزان افزایش پتانسیل كار كم می كنند و بالاخره انتقال تحریك را متوقف می سازند. نتیجه چنین تحریكات و تاثیرات روی فیبرهای عصبی عبارت است از مختل نمودن قدرت نفوذپذیری غشا سلولی جهت ایجاد تغییراتی خاص برای نفوذپذیری سدیم (تثبیت شدن غشا در پتانسیل كار). اولین محل تاثیر داروهای بیحس كننده بر روی غشا سلولی آكسون است كه سبب تثبیت الكتریكی غشا شده و از نفوذپذیر شدن غشا به یون سدیم جهت پیشرفت موج عصبی جلوگیری می كند. در نتیجه پتانسیل استراحت حفظ و دپولاریزاسیون در پاسخ به تحریكات متوقف می شود، آستانه تحریك الكتریكی افزایش یافته و هدایت عصبی آهسته شده و زمان تحریك ناپذیری نیز طولانی می شود. نهایتا" انتقال موج عصبی به طرف جلو قطع و ایمپالس بلوكه می شود. در این تحقیق با توجه به كوچك بودن برش جراحی در توبكتومی از دوز كم داروهای بی حسی استفاده شد چرا كه هدف گروه تحقیق این بود كه در طی بررسی در  گروه های كوچك تقسیم شده بتدریج به دوزی از دارو كه بتواند بی دردی كافی بعد از عمل را ایجاد نماید دسترسی پیدا كند. علت انتخاب لیدوكائین به عنوان داروی بی حسی موضعی سمیت كم آن بخصوص در غلظت های پایین، نفوذ زیاد و نیز وفور و قابلیت دسترسی آسان به دارو بود. از علل انتخاب عمل جراحی توبكتومی می توان به موارد زیر اشاره كرد:

1 _ عمل توبكتومی یكی از فراوان ترین اعمال جراحی در بیمارستان های زنان می باشد.

2 _ برش جراحی كوچك بوده و نیاز به داروی           بی حسی كمتری نسبت به اعمال بزرگتر دارد (عوارض احتمالی حاصله نیز كمتر خواهد بود)

3 _ بیماران جوان بوده و توجیه مسئله به آنها جلب همكاری و مشاركت آنها در ارزیابی درد بعد از عمل می توانست آسان تر باشد.

هنوز برخی معتقدند كه داروی بی حسی علاوه بر داشتن اثرات محیطی، بطور مركزی نیز می تواند به سیستم عصبی تاثیر گذارد كه این اثرات می توانند منجر به احساس بی دردی شوند، زیرا اگر اثرات تسكین درد لیدوكائین منحصرا به علت بلوك عصبی محیطی می بود باید در ظرف 2 _ 1 ساعت این اثر خاتمه می یافت (1). لیدوكائین داروی بی حسی كوتاه اثر با اثرات 2 _ 1 ساعت می شد در حالیكه ما در بیماران خود اثرات بی دردی بیش از 20 ساعت نیز مشاهده نموده ایم.

ارزیابی درد به علت اینكه درد یك علامت ذهنی است مشكل می باشد. درد دارای چهار بعد شدت، مدت، كیفیت و موضوع احساس درد می باشد. امروزه از روش های ساده و موثری در كلینیك ها و بیمارستان ها جهت سنجش درد و بی دردی استفاده می شود. رایج ترین روش استفاده از كلماتی مانند خفیف، متوسط و شدید است. بیمار باید كلمه ای را كه شدت درد او را بهتر بیان كند انتخاب نماید. روش دیگر استفاده از معیارهای درجه بندی پنجگانه كلامی  Verbal rating scale  (VRS) می باشد كه شامل بر: بی دردی (0)، درد خفیف (1)، درد متوسط (2)، درد شدید (3)، درد غیرقابل تحمل (4). در این تحقیق در گروه I حجم دارو زیاد (20 میلی لیتر) ولی غلظت آن كم بوده است (mg 100 = 5/0%) در حالیكه همان مقدار داروی بی حسی (mg 100) در گروه II در حجم 10 میلی لیتر انفیلتره شد. علت تغییر غلظت و حجم برای دستیابی به حجم و غلظت ایده آل بود. در  گروه III مقدار داروی موثر بیشتر شده (mg 150) ولی حجم دارو نسبت به گروه دوم تغییری نكرد (10 میلی لیتر) در حالیكه شدت و مدت بی دردی بسیار بیشتر از گروه II بود كه نشان دهنده اهمیت غلظت داروی انفیلتره شده بود. نتیجه اینكه برای برش های متوسط جراحی نظیر عمل جراحی بستن لوله های رحمی حجم 10 میلی لیتر برای ایجاد بی دردی بعد از عمل حجم مناسب بوده و غلظت های بالای داروهای بی حسی تاثیر بهتری دارد (5/1 درصد) با در نظر گرفتن چنین عوارض سو درد بعد از عمل جراحی تحقیق حاضر كه روش ساده و ارزان بوده و براحتی قابل اجرا می باشد جهت استفاده توصیه می شود. این روش برای پیشگیری از ایجاد درد بعد از عمل می باشد كه با تصحیح دوز داروی بی حسی موضعی برای هر عمل جراحی به نسبت اندازه برش پوستی می توان در همه انواع اعمال جراحی آن را پیاده و از اثرات نامطلوب درد و موارد مصرف داروها تا حدودی كاست. با استفاده از این روش علاوه بر كاسته شدن لزوم مراقبت های بعد از عمل با جلوگیری از احساس درد شدید در بیمارانی كه زمینه بیماری های دیگر از جمله بیماری های قلبی و اختلال سیستم گردش خون و ناثباتی علایم حیاتی دارند از تولید عوارض مهم و خطرناك ناشی از درد نیز جلوگیری بعمل خوهد آورد

منابع و مأخذ و Refrences:

1.       Ejlersen E, Bryde AH, et al: A comparison between preincisional and postincisional lidocaine infiltration and postoperative pain. Anesth Analg. 1998;74;495-498.

2.       Miller RD. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone;2000.




دیدگاه ها : نظرات
آخرین ویرایش: 1389/05/24 06:30 ب.ظ